Болезненное и несовершенное лечение

— Юрий Александрович, как лечили гемофилию раньше и когда начали применять плазму?

— Долгое время лечения гемофилии не существовало. Примером может служить печальная история с наследником российского престола — Алексеем. В том, что знаменитый Григорий Распутин снимал боль у цесаревича, не было ничего сверхъестественного. Мальчик просто переставал крутиться, покой становился предпосылкой для остановки кровотечения.

В начале ХХ века появилось переливание крови. В нашей стране цельную кровь переливали больным гемофилией вплоть до 50-х годов. В 60-е появилась свежезамороженная плазма и затем — криопреципитат. В народе его называли просто «крио». Этот препарат получали из охлажденной плазмы, он выпадал в виде осадка и содержал фактор свертывания VIII, который необходим для лечения гемофилии А. Готовый криопреципитат представлял собой жидкость со сгустками, похожую на плазму, но гораздо меньшего объема. Препарат вводили капельно.

— Как такое лечение переносили больные?

— Криопреципитат вызывал серьезнейшие реакции: от кожного зуда и сыпи до анафилактического шока, потому что этот препарат представлял собой неочищенный белок, который вводился часто и в больших количествах. Я сам значительную часть жизни провел на нем и хорошо знаю, что это такое.

Со временем у многих пациентов развивались жуткие аллергические реакции, поэтому врачи заранее вводили антигистаминные препараты внутривенно перед началом инфузии, чтобы не прерывать ее, если начнется реакция.

— И все же криопреципитат был эффективнее плазмы?

— Криопреципитат, содержащий фактор VIII, при гемофилии А был эффективнее плазмы, а при гемофилии B, дефиците фактора IX, долгое время основным лечением оставалась свежезамороженная плазма.

Плазма и криопреципитат, конечно, позволили огромному количеству пациентов выжить в детском возрасте, но они не обеспечивали ни качество жизни, ни ее продолжительность.

— Получается, этот метод был несовершенным. Почему?

— Причин несколько. Во-первых, такую терапию невозможно было проводить на дому. Обычно пациент хорошо чувствует начало кровотечения; чтобы его остановить, препарат нужно ввести как можно раньше — желательно в первые минуты приступа. Но криопреципитат следует хранить при -20°С. Самостоятельно развести его и поставить капельницу практически невозможно.

Во-вторых, в каждой дозе криопреципитата должно содержаться 100 международных единиц фактора VIII. Однако этот стандарт не соблюдался, поэтому ни врач, ни пациент не были уверены в эффективности такой терапии. Все это приводило к тотальной инвалидизации в раннем возрасте.

Прорыв в лечении

— Когда терапия гемофилии принципиально изменилась?

— В конце 70-х — начале 80-х годов появились концентрированные и очищенные  факторы свертывания. В России они стали массово доступны в 2005 году. Эти препараты, в отличие от криопреципитата, значительно меньше по объему, полностью растворяются в воде и при этом могут содержать до 1000 единиц фактора свертывания. Концентраты можно хранить в обычном холодильнике и вводить дома внутривенно.

Но самое главное — благодаря этим препаратам стала возможна профилактика. Теперь пациент не ждет, когда у него начнется кровотечение, а вводит концентрат в определенном режиме — обычно каждый третий день, благодаря чему уровень дефицитного фактора в крови не снижается. Это позволяет перевести тяжелую гемофилию в среднюю и легкую, при которой фактически нет спонтанных кровотечений и связанного с ними разрушения суставов. Проблемы с суставами — тяжелое осложнение гемофилии. Оно возникает, потому что после кровотечения организм рассасывает не только кровь, но также кость и хрящ.

— Как профилактика повлияла на образ жизни больных и ее продолжительность?

— Если профилактику начинать в раннем детском возрасте, дети могут ходить в школу и заниматься нетравматичными видами спорта, что раньше было почти невозможно... По регистру больных гемофилией мы видим, что сейчас в нем преобладают взрослые. Это значит, что продолжительность жизни растет. Но все же определенные правила жизни с гемофилией остаются и их необходимо соблюдать.

Донорство и гемофилия

— Известно, что первые больные, получавшие плазму и факторы свертывания в СССР, заразились через переливание гепатитом. Почему это произошло?

— В то время не было тестов для проверки плазмы, которую получали больные. У донора могли отсутствовать антитела к вирусу гепатита, но это не значило, что его плазма безопасна. Чтобы убедиться в безопасности плазмы, ее нужно помещать на длительный карантин и проверять повторно. Но этого не делали. Больные гемофилией не могли жить без терапии, риски со временем стали очевидны, однако альтернатив не было.

Я даже не знаю, когда меня заразили, думаю, в детском возрасте. Помню, как у меня развилась желтуха после первых доз плазмы.

— Сейчас препараты полностью безопасные?

— Теперь для проверки плазмы используются тест-системы. А компании, которые занимаются производством, ввели так называемую инактивацию вирусов, и с тех пор ни одного случая передачи инфекции через препараты факторов не зафиксировано.

— Какие препараты из донорской плазмы для лечения гемофилии сейчас производят в России?

— В России пока нет своего полноценного масштабного и полностью отечественного производства препаратов крови и факторов из плазмы. Есть только локальное производство альбумина и иммуноглобулинов.

— Концентрат факторов получают из плазмы огромного количества доноров. Это значит, что плазмы требуется очень много?

— Да, конечно, для массового производства этого препарата требуется очень много плазмы. Представьте себе хроматографическую колонку для производства факторов свертывания крови — это огромная емкость высотой несколько метров, куда заливают тонны плазмы, полученной от сотен доноров.

Будущее препаратов из плазмы

— Как много в России больных гемофилией?

— По данным регистра, в мае 2023 года было 12 090 человек. Из них 7237 человек — это больные гемофилией А, 1354 больных гемофилией В и еще 3499 человек с болезнью Виллебранда — это редкое заболевания свертывания крови, которым страдают не только мужчины, но и женщины.

— Когда появилось Всероссийское общество гемофилии и какую помощь оно оказывает пациентам?

— Общество больных гемофилией существует уже 35 лет. В 2000 году оно стало Всероссийским и сегодня объединяет региональные организации из 75 регионов. Общество ведет большую просветительскую работу, защищает интересы больных и содействует тому, чтобы они вовремя получали лечение. Мы оказываем социальную поддержку больным, проводим научно-практические конференции, школы гемофилии, ведем пропаганду донорства крови.

— Сейчас в мире разрабатывается и испытывается генная терапия гемофилии. Будут ли тогда нужны факторы свертывания? 

— Говорить, что генная терапия — состоявшаяся технология, еще нельзя. Пока известно одно, она не приведет к отказу от классических методов лечения на всю жизнь. Один «укол» может действовать пять лет, у кого-то больше, у кого-то меньше. Все индивидуально. Затем выработка дефицитного белка падает, и человек снова должен вернуться к профилактике. Концентраты факторов всегда будут востребованы при травмах и хирургических вмешательствах, а значит без поддержки доноров нам не обойтись.